Udzielenie świadczenia zdrowotnego polegającego na udostępnieniu indywidualnej dokumentacji zewnętrznej pacjenta, osobie występującej w jego imieniu
ZARZĄDZENIE Nr 2/2014
Dyrektora SP ZOZ Gminna Przychodnia w Nowej Wsi Wielkiej
z dnia 26.02.2014 r.
w sprawie udzielenia świadczenia zdrowotnego polegającego na udostępnianiu INDYWIDUALNEJ DOKUMENTACJI ZEWNĘTRZNEJ Pacjenta, OSOBIE WYSTĘPUJĄCEJ w jego imieniu
OSOBA WYSTĘPUJĄCA w imieniu Pacjenta to osoba prawna z nim spokrewniona (np. córka, syn, siostra, brat, matka, ojciec itp.) lub niespokrewniona (np. mąż, żona, opiekun prawny, synowa, sąsiad itp.)
INDYWIDUALNA DOKUMENTACJA ZEWNĘTRZNA PACJENTA to między innymi:
- a) RECEPTA – zawiera: dane osobowe Pacjenta, nazwę produktu leczniczego i stosowanego u Pacjenta procesu leczenia (dawkowanie) w określonej chorobie.
- b) WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH – zawierają: dane osobowe Pacjenta, parametry wskaźników biochemicznych określających stan zdrowia Pacjenta.
- c) ZAŚWIADCZENIA LEKARSKIE I SKIEROWANIA – zawierają: dane osobowe Pacjenta, rozpoznanie choroby na jaką leczy się Pacjent, zastosowane leczenie, zalecenia itp.
Używane poniżej skróty oznaczają:
- a) SP ZOZ – Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Gminna Przychodnia w Nowej Wsi Wielkiej.
- b) Pracownicy medyczni – lekarze, pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci.
Wydanie INDYWIDUALNEJ DOKUMENTACJI ZEWNĘTRZNEJ Pacjenta OSOBIE WYSTĘPUJĄCEJ o nią stanowi w rozumieniu prawa udzielenie przez lekarza świadczenia zdrowotnego, które musi być odnotowane w dokumentacji medycznej Pacjenta (bezwzględny wymóg rejestracji).
INDYWIDUALNA DOKUMENTACJA ZEWNĘTRZNA Pacjenta może być udostępniona OSOBIE WYSTĘPUJĄCEJ w jego imieniu tylko w przypadku, gdy OSOBA WYSTĘPUJĄCA została wcześniej upoważniona przez Pacjenta w formie pisemnej do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych.
Pracownik medyczny (pielęgniarka, położna, fizjoterapeuta) w momencie rejestracji Pacjenta w celu udzielenia mu świadczenia zdrowotnego są zobowiązani do udzielenia informacji Pacjentowi i wydania druku oświadczenia upoważniającego do wskazania przez pacjenta OSOBĘ WYSTĘPUJĄCĄ w jego imieniu. Dotyczy to Pacjentów, którzy w momencie rejestracji nie posiadają takiego oświadczenia.
Lekarz ponosi pełną odpowiedzialność za prowadzenie dokumentacji medycznej Pacjenta. Udzielając świadczenie zdrowotne OSOBIE WYSTĘPUJĄCEJ w imieniu Pacjenta, która ubiega się o wydaniem INDYWIDUALNEJ DOKUMENTACJI ZEWNĘTRZNEJ Pacjenta ma obowiązek:
- a) sprawdzić, czy Pacjent upoważnił OSOBĘ WYSTĘPUJĄCA w jego imieniu (skan oświadczenia w PM, lub oświadczenie znajdujące się w rejestracji).
- b) sprawdzić czy nie zachodzi koincydencja (pacjent przebywa w danym dniu w innym zakładzie opieki zdrowotnej. OSOBA WYSTĘPUJĄCA w imieniu Pacjenta podpisuje oświadczenie w tym zakresie zgodnie z Zarządzeniem 4/2013 z 16.09.2013r Dyrektora SP ZOZ Gminna Przychodnia w Nowej Wsi Wielkiej).
Forma pisemna składanego oświadczenia przez Pacjenta o upoważnieniu OSOBY WYSTĘPUJĄCEJ w jego imieniu wymaga osobistego zgłoszenia się Pacjenta do SP ZOZ-u i osobistego złożenia oświadczenia na ręce pracownika medycznego przychodni. Niedopuszczalne jest składanie oświadczenia pośrednio tj. za pomocą osoby drugiej.
W przypadku gdy stan zdrowia Pacjenta nie pozwala na jego osobiste stawienie się do przychodni a zachodzi konieczność zachowania ciągłości leczenia poprzez OSOBĘ WYSTĘPUJĄCĄ w jego imieniu, pracownik medyczny w czasie udzielania świadczenia zdrowotnego w domu Pacjenta (np. porada lekarska, wizyta środowiskowa, zabieg fizjoterapeutyczny) przedkłada Pacjentowi wymagany druk oświadczenia. Pacjent podpisuje oświadczenie w jego obecności.
Brak upoważnienia Pacjenta w trakcie udzielania świadczenia zdrowotnego przez pracownika medycznego w przychodni OSOBIE WYSTĘPUJĄCEJ w jego imieniu, które musi być do wglądu w formie pisemnej w czasie trwania wizyty, bezwarunkowo wyklucza możliwość udostępnienia przez w/w pracownika INDYWIDUALNEJ DOKUMENTACJI ZEWNETRZNEJ Pacjenta OSOBIE WYSTĘPUJĄCEJ o nią.
Pielęgniarka koordynująca pełni nadzór nad przestrzeganiem zapisów Zarządzenia z wyłączeniem § 7.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Rozporządzenie ministra Zdrowia z 03 marca 2012r w sprawie recept lekarskich, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r w sprawie rodzajów i zakresów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Ustawa z 12 maja 2011r o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008r, Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996r, Zarządzenie nr1/2011 z dnia 01 marca 2011r w sprawie wprowadzenia Polityki Bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych w SP ZOZ Gminna Przychodnia w Nowej Wsi Wielkiej.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.