PROCEDURY KONTROLI ZARZĄDCZEJ
W SAMODZIELNYM PUBLICZNYM
ZAKŁADZIE OPIEKI ZDROWOTNEJ
GMINNA PRZYCHODNIA W NOWEJ WSI WIELKIEJ

Opracowała: Joanna Manuszewska – radca prawny

Niniejsze Procedury kontroli zarządczej opracowano na podstawie art. 69 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.), komunikatu nr 23 Ministra Finansów z dnia 18 października 2010 r. w sprawie standardów kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych (Dz. Urz. Min. Fin. Nr 15, poz. 84)

Nowa Wieś Wielka, 07.12.2012 r.

POSTANOWIENIA OGÓLNE

§ 1
Przedmiotem kontroli zarządczej jest ocena gromadzenia i wykorzystywania środków, gospodarowania mieniem oraz ochrony zasobów materialnych, finansowych i informatycznych.
Kontrola zarządcza w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Gminna Przychodna w Nowej Wsi Wielkiej, zwanej dalej Przychodnią, stanowi ogół działań podejmowanych dla zapewnienia realizacji celów i zadań w sposób zgodny z prawem, efektywny, oszczędny i terminowy.
Kontrola zarządcza stanowi podstawę efektywnego zarządzania, dostarcza niezbędnych informacji do podejmowania decyzji związanych z zarządzaniem, sygnalizuje przypadki naruszenia prawa, zaniedbania i nieprawidłowości, ewentualne nadużycia i inne uchybienia związane z funkcjonowaniem jednostki.
§ 2
Cele i zadania kontroli zarządczej w Przychodni realizowane i osiągane są w sposób zgodny z powszechnie obowiązującymi aktami prawnymi, zarządzeniami Ministra Zdrowia oraz procedurami wewnętrznymi.

§ 3
Niniejsze zasady uwzględniają standardy kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych ogłoszone w komunikacie Nr 23 Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2009 r. w sprawie standardów kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych (Dz. Urz. Min. Fin. Nr 15, poz. 84).

§ 4
Celem kontroli zarządczej jest zapewnienie w szczególności:
1) zgodności działalności z przepisami prawa oraz procedurami wewnętrznymi;
2) skuteczności i efektywności działania;
3) wiarygodności sprawozdań, raportów i informacji dotyczących wszelkich aspektów działalności Przychodni, w tym sytuacji finansowej;
4) ochrony wszelkich zasobów wykorzystywanych przez Przychodnię niezależnie od tytułu prawnego, w związku z wykonywanymi zadaniami;
5) przestrzegania i promowania zasad etycznego postępowania;
6) efektywności i skuteczności przepływu informacji wewnątrz Przychodni oraz z jednostkami z otoczenia zewnętrznego, w tym organami kontroli państwowej i ochrony prawa – zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami;
7) zarządzania ryzykiem w sposób skutecznie ograniczający prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń, które mogą spowodować zagrożenie dla realizacji zadań i osiągnięcia zamierzonych celów.

Na dokumentację systemu kontroli zarządczej składają się procedury wewnętrzne, instrukcje, wytyczne, dokumenty określające zakresy obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracowników i inne dokumenty wewnętrzne.

Kontrola zarządcza zapewnia legalność, rzetelność, celowość, gospodarność prowadzonych działań, przy czym:
1) kryterium legalności obejmuje badanie zgodności działania z przepisami prawa powszechnie obowiązującego, wewnętrznymi aktami prawnymi, umowami, decyzjami administracyjnymi oraz innymi rozstrzygnięciami podjętymi przez uprawnione podmioty;
2) kryterium rzetelności obejmuje badanie:
a) wypełniania obowiązków z należytą starannością, sumiennie i we właściwym czasie;
b) wypełniania zobowiązań zgodnie z ich treścią;
c) przestrzegania wewnętrznych reguł funkcjonowania Przychodni;
d) dokumentowania określonych działań lub stanów faktycznych zgodnie z rzeczywistością, we właściwej formie, w wymaganych terminach, bez pomijania określonych faktów i okoliczności;
3) kryterium celowości obejmuje badanie, czy działalność Przychodni jest zgodna z przyjętymi celami i zasadami;
4) kryterium gospodarności obejmuje badanie:
a) oszczędnego i wydajnego wykorzystywania środków;
b) uzyskania właściwej relacji nakładów do efektów;
c) wykorzystania możliwości zapobieżenia lub ograniczenia wysokości zaistniałych szkód.
§ 5
System kontroli zarządczej w Przychodni stanowi zintegrowany zbiór elementów obejmujących:

1) środowisko wewnętrzne;
2) cele i zarządzanie ryzykiem;
3) mechanizmy kontroli;
4) informację i komunikację;
5) monitorowanie i ocenę.

ŚRODOWISKO WEWNĘTRZNE

§ 6
Pracownicy Przychodni powinni postępować zgodnie z obowiązującymi zasadami etyki, zapewniając osiągnięcie przez Przychodnię wyznaczonych celów.
Wartości etyczne powinny być brane pod uwagę przy zatrudnianiu nowych pracowników, a także promowane i umacniane wśród stałego personelu.
Pracownicy powinni być świadomi konsekwencji wynikających z nieetycznego zachowania lub działań niezgodnych z prawem.
§ 7
Wszyscy Pracownicy Przychodni są zobowiązani do posiadania takiego stopnia wiedzy i umiejętności oraz doświadczenia, który pozwala im skutecznie i efektywnie wypełniać powierzone zadania i obowiązki.
Pracownicy Przychodni uczestniczą w szkoleniach, dbają o ciągłe podnoszenie umiejętności i aktualizowanie koniecznego zakresu wiedzy.
Proces zatrudniania pracowników jest prowadzony w sposób zapewniający wybór najlepszego kandydata na dane stanowisko.
Regulamin pracy ustala organizację i porządek w miejscu pracy oraz związane z tym prawa i obowiązki pracodawcy i pracowników.
Każdy nowo zatrudniony pracownik zapoznawany jest z treścią regulaminu pracy.
§ 8
Struktura organizacyjna Przychodni i zakres zadań pracowników są okresowo analizowane i dostosowywane do zamieniających się warunków działania, celów i zadań.

§ 9
Dyrektor podejmuje decyzje we wszystkich sprawach dotyczących Przychodni z wyjątkiem spraw zastrzeżonych do kompetencji innych organów.
Prawo do wydawania wewnętrznych aktów prawnych ma Dyrektor Przychodni.
Delegowanie uprawnień do podejmowania czynności nie wynikających dla danego pracownika z zakresu czynności następuje w drodze pisemnego upoważnienia. Uprawnienia deleguje się w zakresie adekwatnym do wagi podejmowanych decyzji, stopnia ich skomplikowania, ryzyka z nimi związanego oraz zakresu ponoszonej odpowiedzialności.
Obowiązek koordynacji działań w zakresie funkcjonowania kontroli zarządczej w Przychodni spoczywa na Dyrektorze i pracownikach funkcyjnych.

CELE I ZARZĄDZANIE RYZYKIEM

§ 10
Cele i zadania Przychodni są określone w statucie i regulaminie organizacyjnym.
Cele i zasady zarządzania ryzykiem określono w Polityce i procedurach zarządzania ryzykiem stanowiącej załącznik nr 1.
Identyfikacja zewnętrznego i wewnętrznego ryzyka związanego z poszczególnymi celami Przychodni wykonywana jest nie rzadziej niż raz w roku.
Analiza ryzyka i podejmowanie działań zaradczych polega na tym, że zapewnia się systematyczne poddawanie zidentyfikowanego ryzyka analizie mającej na celu określenie możliwych skutków i prawdopodobieństwa wystąpienia danego ryzyka.
Dla każdego istotnego ryzyka określa się rodzaj reakcji. Osoby, które realizują działania związane z danym ryzykiem są odpowiedzialne za określenie działań, które należy podjąć w celu zmniejszenia danego ryzyka do akceptowanego poziomu.
§ 11
Zarządzanie ryzykiem jest jednym z elementów zarządzania działalnością Przychodni.
Odpowiedzialność za zarządzanie ryzykiem ponosi Dyrektor oraz osoby podejmujące decyzje wynikające z zakresu czynności, posiadanego pełnomocnictwa lub upoważnienia.
Cele i zarządzanie ryzykiem opierają się na zestawie wzajemnie uzupełniających się celów i zadań połączonych ze sobą na wszystkich szczeblach organizacji.
Zarządzanie ryzykiem odbywa się poprzez:
1) identyfikację ryzyka;
2) analizę ryzyka (ocenę);
3) reakcję na ryzyko;
4) stałe monitorowanie procesu zarządzania ryzykiem.
Szczegóły procesu zarządzania ryzykiem określa Polityka i procedury zarządzania ryzykiem.

MECHANIZMY KONTROLI

§ 12
Procedury i wytyczne kontroli zarządczej koncentrują się na zapewnieniu:

1) udokumentowaniu systemu kontroli zarządczej;
2) nadzoru;
3) ciągłości działania;
4) ochrony zasobów;
5) szczegółowych mechanizmów kontroli dotyczących operacji finansowych i gospodarczych;
6) mechanizmów kontroli dotyczących systemów informatycznych.
§ 13
Istotą wspólną mechanizmów kontrolnych jest zbadanie stanu faktycznego i porównanie go z obowiązującą w badanym obszarze normą oraz ustalenie odchyleń od tej normy.
W trakcie wykonywania obowiązków związanych z nadzorem oraz przy przeprowadzaniu oceny stanu faktycznego w ramach czynności kontrolnych, w zależności od rodzaju kontroli, obowiązują w szczególności następujące kryteria: 1) legalności tj. zgodności podejmowanych działań z obowiązującymi przepisami prawa, umowami oraz decyzjami w granicach przyznanych kompetencji;
2) gospodarności tj. oceny kontrolowanych zjawisk i procesów pod kątem zgodności z zasadami racjonalnego i oszczędnego wykorzystania środków materialnych i finansowych w sposób umożliwiający uzyskanie najlepszych efektów z danych nakładów;
3) skuteczności tj. oceny stopnia zgodności pomiędzy zamierzonymi a faktycznymi wynikami działalności;
4) celowości tj. ustalenia, czy podejmowane działania oraz zastosowane metody i środki realizacji były zgodne z założonymi celami i decyzjami kierownictwa;
5) rzetelności tj. zgodności dokumentacji i sprawozdań ze stanem faktycznym; kryterium to obejmuje również badanie, czy pracownicy na wszystkich szczeblach struktury organizacyjnej wykonują swoje obowiązki z należytą starannością i terminowo, czy przestrzegane są wewnętrzne procedury funkcjonowania Przychodni;
6) przejrzystości tj. oceny prawidłowości klasyfikowania przychodów i kosztów, stosowanie zasad rachunkowości oraz prawidłowości sporządzania sprawozdań;
7) jawności tj. oceny zakresu udostępniania sprawozdań finansowych i sprawozdań z działalności jednostki oraz innych informacji dotyczących funkcjonowania Przychodni i podejmowania decyzji.
§ 14
Dokumentację systemu kontroli zarządczej w Przychodni stanowią w szczególności regulaminy, procedury, wytyczne, instrukcje oraz inne dokumenty wewnętrzne określające sposób funkcjonowania Przychodni, zakresy obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności.
Dokumentacja kontroli zarządczej jest udostępniana pracownikom Przychodni.
Stały nadzór nad wykonywaniem obowiązków pracowników prowadzą Dyrektor, pracownicy funkcyjni oraz lekarz dyżurny kierując się zasadami:
1) jasnego komunikowania zakresu czynności i odpowiedzialności;
2) udzielania porad i wskazówek w zakresie wykonywanej pracy;
3) dokonywania okresowych przeglądów wyników pracy.
Wykaz dokumentów kontroli zarządczej stanowi załącznik nr 2.
§ 15
W ramach ustalonych obowiązków nadzorczo – kontrolnych funkcjonują mechanizmy kontrolne obejmujące:

1) samokontrolę;
2) kontrolę wewnętrzną;
3) kontrolę zewnętrzną.
§ 16
Do samokontroli zobowiązani są wszyscy pracownicy Przychodni bez względu na zajmowane stanowisko i rodzaj wykonywanej pracy.
Samokontrola realizowana jest w ramach powierzonych zadań w toku codziennego wykonywania obowiązków służbowych i polega na kontroli prawidłowości wykonywania własnej pracy przez każdego pracownika w oparciu o obowiązujące przepisy prawa, regulacje i procedury wewnętrzne oraz obowiązki wynikające z zakresu obowiązków.
W przypadku ujawnienia nieprawidłowości pracownik dokonujący samokontroli jest zobowiązany niezwłocznie:
1) podjąć niezbędne działania zmierzające do usunięcia nieprawidłowości;
2) poinformować bezpośredniego przełożonego o stwierdzonych nieprawidłowościach.
Przełożony, który powziął informację o ujawnionych nieprawidłowościach, zobowiązany jest niezwłocznie podjąć decyzję w sprawie dalszego toku postępowania w odniesieniu do przedmiotowych nieprawidłowości.
§ 17
Kontrolę wewnętrzną sprawują w ramach obowiązku nadzoru:
1) Dyrektor – nad podległymi komórkami organizacyjnymi oraz samodzielnymi stanowiskami pracy;
2) Pracownicy funkcyjni – nad podległymi pracownikami,
3) inni pracownicy wyznaczeni przez Dyrektora w ramach wykonywanych przez nich zadań.
Do zbadania określonego zagadnienia Dyrektor może powołać doraźny zespół kontroli, bądź wyznaczyć pracownika do przeprowadzenia kontroli wewnętrznej.
§ 18
Zakres i częstotliwość kontroli wewnętrznej wynika z analizy ryzyka przeprowadzonej dla poszczególnych obszarów działalności.
Kontrola wewnętrzna może być przeprowadzona jako: 1) wstępna – kontrola czynności zamierzonych, mająca na celu zapobieganie niepożądanym lub nielegalnym działaniom poprzez badanie zamierzonych dyspozycji i czynności przed ich dokonaniem; kontrola wstępna powinna między innymi obejmować badanie projektów umów, porozumień i innych dokumentów powodujących powstanie zobowiązań;
2) bieżąca – polegająca na badaniu czynności i wszelkiego rodzaju operacji w toku ich wykonywania pod kątem ich rzetelności i terminowości oraz prawidłowości i zgodności z obowiązującymi przepisami;
3) następcza – obejmująca badanie efektów, zadań i czynności zrealizowanych oraz stanu faktycznego i dokumentów, które je odzwierciedlają.
Kontrola wewnętrzna podlega udokumentowaniu w formie notatki służbowej, która powinna zawierać opis przebiegu i zakresu kontroli oraz wnioski i ocenę kontroli.
W przypadku powołania doraźnego zespołu kontroli do zbadania określonego zagadnienia, bądź zlecenia wyznaczonemu pracownikowi przeprowadzenia kontroli wewnętrznej, sporządza się protokół. W protokole należy opisać przebieg i zakres kontroli oraz wnioski i ocenę kontroli.
§ 19
Ustalenia kontroli wewnętrznej, przeprowadzonej w celu zbadania zasadności skarg w sprawach pacjentów i innych osób we wszystkich aspektach działalności Przychodni, opisuje się w sprawozdaniu, które powinno przedstawiać fakty, stanowiące podstawę do oceny rozpatrywanych zarzutów, a w szczególności konkretne nieprawidłowości i uchybienia, ich przyczyny i skutki oraz osoby odpowiedzialne, a także wnioski wynikające z dokonanych ustaleń.
Przed zakończeniem czynności, o których mowa w ust. 1 niezbędne jest wysłuchanie osoby, której zarzuty dotyczą.
§ 20
Z nieprawidłowościami ustalonymi w trakcie kontroli wewnętrznej zapoznaje się osoby odpowiedzialne za kontrolowaną problematykę oraz Dyrektora Przychodni.
Sprawdzenie sposobu wykonania ewentualnych poleceń wydanych w wyniku kontroli następuje niezwłocznie po upływie terminu wyznaczonego na ich realizację.
§ 21

Kontrola zewnętrzna w Przychodni przeprowadzana jest przez:

1) pracowników Urzędu Gminy;
2) pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia;
3) pracowników innych urzędów i instytucji w ramach uprawnień wynikających z odrębnych przepisów prawa m.in. Urzędu Skarbowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Państwowej Inspekcji Pracy.
§ 22
Dyrektor Przychodni zapewnia:

1) ciągłość działalności Przychodni w wykonywaniu zadań służących realizacji celów;
2) ochronę i właściwe wykorzystanie zasobów Przychodni.
§ 23
Zapewnienie ciągłości działalności Przychodni określają jej instrukcje i procedury wymienione w wykazie dokumentacji kontroli zarządczej (zał. nr 2).

§ 24
Do zasobów Przychodni zalicza się:
1) zasoby ludzkie (np. wiedza, umiejętności, doświadczenie, reputacja);
2) rzeczowy majątek trwały (np. wyposażenie);
3) finansowy i rzeczowy majątek obrotowy (np. środki pieniężne, należności);
4) wartości niematerialne i prawne (np. licencje, programy komputerowe, prawa autorskie).
Ochrona zasobów Przychodni następuje poprzez autoryzację dostępu do w/w zasobów i zapewnienie odpowiednich warunków w sensie technicznym i organizacyjnym, w szczególności:
1) stworzenie warunków bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy przez pracowników;
2) właściwej ochrony, wykorzystywania i przechowywania mienia Przychodni, w szczególności jego zabezpieczenia przed nieupoważnionym dostępem, zmianą, uszkodzeniem lub zniszczeniem;
3) odpowiedniego okresu przechowywania dokumentacji.
§ 25
5. Odpowiedzialność za zapewnienie ochrony i właściwe wykorzystanie mienia Przychodni powierza się pracownikom na zasadach określonych w odrębnych przepisach.
6. Mienie, o którym mowa w ust. 1 podlega okresowemu sprawdzeniu co do zgodności ze stanem rzeczywistym, nie rzadziej, niż z częstotliwością określoną w przepisach o rachunkowości.
§ 26
Przychodnia prowadzi gospodarkę finansową zgodnie z przepisami prawa.
Gospodarka finansowa Przychodni prowadzona jest na podstawie planu rzeczowo – finansowego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) i ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. t.j. z 2009 r., Nr 152, poz. 1223 z późn. zm.).
Przychodnia dokonuje zakupów dostaw, usług i robót budowlanych na zasadach określonych w przepisach ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) i ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U t.j. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).
Szczegółowe mechanizmy kontroli dotyczących operacji finansowych i gospodarczych określają właściwe przepisy i odrębne zarządzenia.
§ 27
Ochrona zasobów informatycznych jest prowadzona na podstawie Instrukcji zarządzania systemami informatycznymi.

INFORMACJA I KOMUNIKACJA

§ 28
W Przychodni funkcjonują następujące kanały przepływu informacji na zewnątrz i wewnątrz Przychodni:
1) korespondencja przekazywana pocztą;
2) korespondencja przekazywana pocztą elektroniczną;
3) korespondencja przekazywana za pomocą faxu.
Szczegółowe zasady postępowania z korespondencją określa Instrukcja kancelaryjna.
§ 29
Dyrektor Przychodni oraz pracownicy funkcyjni wydają polecenia i określają zadania podległym pracownikom.
Wydane polecenia winny być:
1) precyzyjne – możliwe do określenia i skierowane do konkretnej osoby;
2) wymierne – możliwe do zmierzenia, kwantyfikowalne i nieopierające się na sugestii;
3) istotne – związane z tematem zadania, do którego się odnoszą i motywujące do działania;
4) terminowe – uwzględniające termin realizacji.
Pracownicy dostarczają kierownictwu informacji niezbędnych do właściwego zarządzania Przychodnią oraz sygnalizują o bieżących problemach napotykanych w wykonywaniu obowiązków, propozycjach ulepszeń i zmian wpływających na efektywność działania.
Komunikacja zewnętrzna w Przychodni funkcjonuje na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.), ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. t.j. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), ustawy z dnia 06 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznych (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.), ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. t.j. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

MONITOROWANIE I OCENA

§ 30
System kontroli zarządczej w Przychodni podlega bieżącemu monitorowaniu.
Monitorowanie systemu kontroli zarządczej odbywa się podczas wykonywania bieżących obowiązków Dyrektora Przychodni w ramach koordynacji i oceny realizacji zadań.
Do bieżącej oceny funkcjonowania systemu kontroli zarządczej i jego poszczególnych elementów, w ramach wykonywania zadań przez podległe komórki, zobowiązani są również pracownicy funkcyjni.
Monitorowanie i ocena funkcjonowania kontroli zarządczej odbywa się również poprzez kontrole zewnętrzne.
Dyrektor Przychodni składa do dnia 31 marca oświadczenie o stanie kontroli zarządczej za rok poprzedni uwzględniając opinie pracowników funkcyjnych. Wzór oświadczenia określa § 1 rozporządzenia Ministra Finansów z 2 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oświadczenia o stanie kontroli zarządczej (Dz. U. Nr 238, poz. 1581).
§ 31
Podstawę do uzyskania zapewnienia o stanie kontroli zarządczej w Przychodni stanowią: wyniki monitoringu realizacji celów i zadań, wyniki samooceny oraz wyniki przeprowadzonych kontroli.